Dúvidas Frequentes

Não é incomum que as operadoras de planos de saúde, após a ocorrência de algum evento de saúde, cirurgia eletiva ou atendimento de urgência e emergência, acabem por limitar a quantidade de diárias de UTI. Por vezes, essas limitações estão estabelecidas no contrato. Entretanto, além do disposto no artigo 12, inciso II, alíneas “a” e “b” da Lei 9.656/98, os Tribunais brasileiros, entre eles o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio da Súmula 92, e o Superior Tribunal de Justiça - STJ, através da Súmula 302, proíbem esse comportamento das operadoras de saúde, por entender que a limitação de internação, ainda que prevista contratualmente, se caracterizaria como cláusula abusiva.

A internação domiciliar ou home care, se caracteriza como uma continuação do tratamento hospitalar, em âmbito residencial. O home care é indicado ao paciente que necessita de tratamento médico hospitalar, contudo, por ser menos complexo, é passível de realização em seu próprio domicílio. Assim, a utilização do home care é benéfica ao paciente, que se vê no conforto de sua casa e do convívio familiar, além de, principalmente, não ficar em contato com o ambiente hospitalar, que pode acarretar alto risco de contaminação por bactérias e vírus, podendo trazer complicações à saúde do paciente. Deste modo, alguns equipamentos, tais como, cama hospitalar, aparelhos respiratórios, sonda para alimentação e medicamentos, entre outros, podem ser utilizados domesticamente sem trazer qualquer prejuízo a saúde do paciente, devendo ser disponibilizado pela operadora de saúde, em caso de prescrição médica, solicitando o tratamento em home care. A escolha da permanência em ambiente hospitalar ou a da transferência para a continuidade do tratamento em home care, fica a cargo exclusivo do médico que acompanha o paciente, sendo vedado ao plano de saúde negar esta solicitação, sob pena de cerceamento profissional do médico e por colocar em risco a saúde do paciente. Os Tribunais brasileiros, entre eles o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, através da Súmula 90, corrobora este entendimento, estabelecendo que a negativa de autorização para tratamento home care é irregular.

Mesmo em se tratando de medicamento de alto custo e importado, estando tecnicamente fundamentado por prescrição médica, como sendo o mais adequado na abordagem de tratamento ao paciente, o seu fornecimento é obrigatório. O posicionamento é pacificado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de acordo com as Súmulas 95, 96 e 102.

Cada medicamento registrado no Brasil recebe aprovação da ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária para uma ou mais indicações, as quais passam a constar na sua bula. É corriqueiro que, após estabelecido um diagnóstico, os profissionais que acompanham os pacientes indiquem um tratamento com medicamentos que já existem no mercado, mas que não possuam homologação da ANVISA para aquele determinado quadro clínico, para o qual está sendo prescrito. O denominado medicamento off-label é aquele prescrito por um profissional da área médica, para um tratamento diverso daqueles indicados em sua bula. As operadoras de planos de saúde devem fornecer todo o tratamento necessário aos pacientes, incluindo os medicamentos, mesmo que de alto custo, não cabendo as operadoras de saúde intervirem na abordagem de tratamento, proposta pelo profissional da área médica. Assim, a negativa realizada pelo plano de saúde com essa justificativa é considerada abusiva pelos Tribunais brasileiros. A orientação partiu do Superior Tribunal de Justiça - STJ, em 2018, no Recurso Especial nº. 1.657.156, ao entender que as operadoras de planos de saúde não podem se recusar a cobrir o custo de medicamentos off-label, contanto que seja expressamente solicitado pelo profissional que acompanha o paciente, uma vez que as operadoras não podem negar ou interferir no tratamento médico. A exclusão estipulada pelo artigo 10º, inciso I da Lei 9.656/98, que regula os Planos de Saúde, fica restrita a tratamentos experimentais que não possuem o mínimo de base científica para sua utilização, o que não se aplica à maioria das indicações para tratamento com medicamentos off-label, pois que não se caracteriza como aplicação inadequada e não traz risco desconhecidos à saúde dos pacientes.

É muito comum os planos de saúde, ao receberem a solicitação de um tratamento cirúrgico ou para fornecimento de medicamentos, recusarem o atendimento, alegando um quadro de Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Entretanto, na maioria das vezes, essas recusas são abusivas. Os Tribunais de Justiça brasileiros, destacando-se o do Estado de São Paulo, através da Súmula nº. 105, possuem o entendimento de que cabe aos planos de saúde, inclusive por possuírem melhores condições técnicas, exigirem, se for o caso, a realização de uma perícia médica após a entrevista qualificada, antes da contratação do plano. Se as operadoras de saúde não seguem este procedimento, posteriormente não poderão alegar a negativa de cobertura, com fundamento em uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP). Ainda, a Resolução Normativa RN nº. 558 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seu artigo 2º, inciso I, define o conceito de doença preexistente, como sendo: “aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”. Assim, a doença ou quadro clínico pode até preexistir à contratação do plano, no entanto, o que a ANS veda é o conhecimento prévio da enfermidade por parte do segurado, no momento da contratação.

As operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear os exames médicos prescritos pelo profissional que acompanha o paciente, ainda que este profissional não seja integrante da rede credenciada do plano de saúde. A Lei 9.656/98, que instituiu os Planos de Saúde, determina em seu artigo 12, inciso I, alínea “b” e inciso II, alínea “d”, a obrigatoriedade de cobertura para exames que visem o controle e/ou diagnóstico da doença que acomete o paciente.

A escolha na forma de abordagem de tratamento e das características técnicas dos medicamentos e materiais cirúrgicos, são de competência exclusiva do profissional solicitante, de acordo com a sua expertise e convicção. Esta posição está embasada pela Resolução CONSU/ANS nº. 8, no artigo 1º, na Resolução Normartiva/ANS nº. 424/2017, em seu artigo 7º, incisos I e II, assim como, fundamentado pelos direitos dos profissionais estabelecidos nos Códigos de Ética Médica e Odontológica.

A ANS, através da Resolução Normativa nº. 465/2021, artigo 6º, § 1º, incisos I e II e § 2º e da Resolução CONSU nº. 8, artigo 2º, VI, determina que “se encontra vedado às operadoras de saúde, negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora”. A norma é expressa e informa que esta é uma garantia dada ao segurado, que tem a liberdade de escolher, de confiar e de se decidir por um profissional, de acordo com sua conveniência e oportunidade. Como não poderia deixar de ser, a relação aqui é de confiança entre a profissional da saúde e os pacientes.

Muitas das operadoras de planos e seguros de saúde disponibilizam nos seus contratos, cláusulas que garantem aos beneficiários, o direito de livre escolha do profissional da saúde ou do prestador de serviços médicos, estabelecendo um parâmetro para restituição do valor dispendido, ou seja, o reembolso. Assim, ao realizar uma consulta e/ou procedimento com um profissional da saúde ou prestador de serviços médicos particular e, havendo a possibilidade contratual de reembolso, estes deverão ser realizados, observando os limites previstos contratualmente.

Para a realização de um procedimento cirúrgico, é obrigatória a permanência de um médico anestesiologista nos hospitais, apto a atuar em qualquer momento. Assim, sendo necessária a participação deste profissional, a cobertura dos honorários profissionais do anestesista é obrigatória pelas operadoras de saúde, nos termos do artigo 8º e seus incisos, da Resolução Normativa nº. 465/2021 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em que pese os procedimentos buco maxilo faciais poderem ser realizados por cirurgiões dentistas, com especialização em cirurgia buco maxilo facial, estes procedimentos possuem cobertura obrigatória nos planos de saúde da segmentação hospitalar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em sua Resolução Normativa nº. 465/2021, artigo 19, VIII, determina a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos buco maxilo faciais na segmentação hospitalar.

Consoante ao disposto na Resolução Normativa nº. 465 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seus artigos 15 e 19, incisos VI e VIII, os planos da segmentação hospitalar possuem cobertura assegurada para os materiais cirúrgicos, como órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Portanto, a negativa destes materiais cirúrgicos é configurada como uma conduta abusiva das operadoras de planos de saúde. A cobertura só poderá vir a ser excluída, quando as órteses e próteses indicadas, não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico, conforme estipulado no artigo 17, inciso VII da mesma resolução normativa. A Lei 9.656/98 e a jurisprudência majoritária, com destaque para a Súmula 93 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, entendem que tanto os contratos novos, quanto os firmados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, possuem a obrigação de prestar cobertura a estes materiais, quando imprescindíveis a realização da cirurgia.